通过这节课的学习，我们要了解内镜常用的清洗消毒设备和设施，熟悉内镜清洗消毒的管理要求，掌握内镜和附件的清洗流程，确保内镜的清洗消毒质量。
首先介绍一下开展内镜诊疗的基本要求。开展内镜诊疗工作的医疗机构，应该制定和完善内镜室管理的各项规章制度，并认真落实。从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医护人员，应当具备内镜消毒灭菌方面的知识，定期参加相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。
内镜的消毒灭菌应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的消毒灭菌室和内镜诊疗室，消毒灭菌室应当保证通风良好，内镜诊疗室应当设有诊疗床、吸引器、治疗车等基本设施。不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，上、下消化道内镜不能分室进行的，应当分时间段进行。不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。
根据工作需要，应该按照以下要求配备相应内镜及消毒灭菌设备。内镜及附件，数量应当与医院规模和接诊病人数相适应，以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保证病人安全。
还要有基本的消毒灭菌设备，包括专用流动水消毒灭菌槽，四槽或者是五槽，负压吸引器，超声清洗器，高压水枪，干燥设备，计时器，通风设施，与所采用的消毒、灭菌方法相适应的必备的消毒灭菌器械，注射器、各种刷子、纱布、棉棒等等一些消耗品。还要准备消毒灭菌剂，如多酶洗液，适用于内镜的消毒剂，75%的乙醇等等。
下边我们就介绍一下内镜的清洗消毒操作流程。镜子使用完毕要先进行预处理，接着就是漏气试验，人工清洗，人工或机器水洗，酶洗，清洗，消毒，冲洗，干燥，最后是保存。
内镜及其附件的清洗消毒操作流程。首先要进行预清洗，接着就是用超声酶液进行清洗，接着是冲洗，干燥，灭菌，储存。
全自动内窥镜的清洗消毒机我们要求它必须是全部自动完成，并且可重复性。它是一个完全的自动作业。清洗剂、消毒剂、温度、作用时间、灌注流量及水压，这些参数使用者是无法变更，同时它还必须具备可追溯的功能、经验证的过程、自身消毒的程序。
自动清洗机它确实有很多的优势，比如说它清洗的更彻底，漂洗也是彻底，还有它更可靠的渗漏测试。它还有它的监控功能，比如说温度、浓度、作用时间。用机器洗，很多程序它都是可重复性的，可追溯的，可以节约洗消的时间，我们医护人员可以摆脱繁重的劳动，还有我们医护人员的健康安全有保障。
但是机器也有局限性。首先我们要求使用者必须要经过培训，所以要求先进的清洗消毒机需要有训练有素的操作员。它对水质有要求，硬度、流量、温度、过滤等等。清洗机它要有一定的成本，比如说机器的成本，每个洗消过程的费用，还有维护保养的费用。为了使机器能够保证正常的运转，达到有效的消毒，所以机器的维护保养是非常重要的。
所以产品选用很关键，一个合格的人工清洗消毒过程好过一个不合格的全自动清洗消毒，所以都是有利有弊。所以我们要求一个优秀全自动清洗消毒机必须符合下述条件，全面的验证体系，消毒剂的试管检测，现场模拟检测，临床检测，还有自身消毒的验证。更重要的是正确的维护保养，需要训练有素的医护人员使用才能发挥机器的作用。
清洗机清洗要求。配制有自动清洗消毒机的医疗机构或者是内镜诊疗中心应该严格按照使用说明正确操作，在放入自动清洗消毒机消毒前应当进行人工彻底清洗。
下面我们就介绍一下软式内镜的手工清洗消毒。
首先我们对内镜要进行预处理，软式内镜使用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟，取下内镜并装好防水盖，置合适的容器中送清洗消毒室。
内镜的转运我们要求要有内镜的专用转运车。
那么接着就是漏气试验。要求在水洗前要在水中进行软式内镜的漏气试验。
接着就是水洗。将内镜放入清洗槽，在流动水下彻底冲洗，用纱布反复擦洗镜身，并将操作部清洗干净。取下可拆卸部件，活检入口阀门、吸引器按纽和送气送水按纽，用清洁毛刷彻底刷洗活检孔道和导光软管的吸引器管道，刷洗时必须两头见刷头，并洗静刷头上的污物。
安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道。全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道，并反复冲洗。用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。
将取下的吸引器按纽、送气送水按纽和活检入口阀用清水冲洗干净并擦干。内镜的附件比如说活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器网篮、造影导管、异物钳等等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。
清洗纱布应当一次性使用，清洗刷应当一用一消毒或使用一次性毛刷。
水洗结束接着就是酶洗。多酶洗液的配制和浸泡时间应该按照产品说明书进行。将擦干后的内镜置于酶洗槽中，用注射器抽吸多酶洗液100毫升，冲洗送气送水管道，用吸引器将含酶洗液吸入活检孔道，操作部位用多酶洗液擦试。
擦干后的附件，各类按纽和阀门用多酶洗液浸泡。多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换，活检钳等附件要求用超声波机械清洗10分钟。
接着就是漂洗。多酶洗液浸泡后的内镜，用水枪或者是注射器彻底冲洗个管道，以去除管道内的多酶洗液及松脱的污物，同时冲洗内镜的外表面。用50毫升的注射器或气枪向个管道充气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。
接着就是内镜的消毒。软式内镜采用化学消毒剂进行消毒或者是灭菌时，应当按照产品使用说明书进行，并进行化学和生物学监测。采用2%碱性戊二醛浸泡消毒或者灭菌时，应当将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。非全浸式内镜的操作部，必须用清水擦试后，再用75%的酒精擦试消毒。
需要消毒灭菌的内镜采用2%碱性戊二醛浸泡的时间为，胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；支气管镜浸泡不少于20分钟；结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟；需要灭菌的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时；当日不再继续使用需要消毒的内镜应当延长消毒时间至30分钟。
戊二醛支气管镜消毒当中我们需要关注以下的问题。英国胃肠道内窥镜设备去污染指南2008年的版已明确的指出，结核杆菌，由于HIV感染的病人有较高的机率感染鸟形结核分枝杆菌，并且出现了多重耐药的结核杆菌菌株，所以支气管镜检查过程当中传统结核杆菌的风险已受到高度的关注。一般来说，结核杆菌，特别是通过饮水传统的结核杆菌，对戊二醛极度耐药。
世界结肠病学组织内镜消毒操作指南2005年版也提到，戊二醛的其他缺点是凝结蛋白质而形成生物膜，在标准的接触时间内无法消除所有的非典型分枝杆菌。
下边我们就讨论一下邻苯二甲醛的内镜消毒。邻苯二甲醛在世界各国现在都广泛使用，它可以降低消化内镜感染控制的风险，它的特点是5分钟就可以杀灭细菌病毒等大多数的微生物。还有它的特点是广泛的适用性，也就是手洗、机洗均可使用。还有就是比较安全，近十年广泛使用，至今没有见急性毒性、至突变的报道。
内镜的酸化水消毒。内镜酸化水它主要是依靠三种因素共同发挥杀菌作用。一个是低PH，大家都知道微生物的生存环境是在PH值4到9之间，酸性氧化电位水的PH值是在2.3到2.7之间。低PH值不适合微生物的生长。第二个因素就是高氧化还原电位，酸性氧化电位水的还原电位值在1100毫伏以上，如此高的还原电位可以改变病菌细胞膜的通透性，使病菌细胞肿胀、破裂，从而起到杀菌作用。第三个作用它就是低浓度的有效氯，浓度一般是在50到80ppm的有效氯，对病菌也有很强的杀灭作用。综合上述3种因素，酸化水发挥杀菌作用，并且它不残留毒性，被认为是环保的消毒剂。
但是酸化水我们在日常应用过程当中，我们要进行质量监测。比如说PH值的监测，氧化还原电位的监测等等。
消毒结束了我们要冲洗。内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员应当更换手套，用注射器或者是气枪向各管腔注入空气，以去除消毒液。将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。
采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前必须用无菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。用纱布擦干内镜外表面，将各孔道的水分抽吸干净。取下清洗时的各种专用管道和按纽，换上诊疗用的各种附件，方可用于下一个病人的诊疗。
接着就是内镜的干燥。用加压空气祛除气道和水道内的水和湿气。支气管镜经上述操作后，还需用75%的乙醇或者是洁净压缩空气等方法进行干燥。
内镜的储存。每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜或镜房内。内镜在储存的时候，镜体应该悬挂，弯角固定钮应置于自由位。
储柜内表面或者是镜房的墙壁内表面应该光滑、没有缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。灭菌后的内镜及其附件应当按无菌物品储存要求进行储存。
下边我们讨论一下管理要求。每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒灭菌，具体方法及要点包括：吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500毫克/升的含氯消毒剂或者是2000毫克/升的过氧乙酸浸泡消毒30分钟，刷洗干净，干燥备用。
清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经过充分刷洗后，用有效氯含量为500毫克/升的含氯消毒剂或者2000毫克/升的过氧乙酸擦试。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。
日常使用的弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌。非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如用有效氯含量为500毫克/升的含氯消毒剂或者2000毫克/升的过氧乙酸浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底冲净残留消毒剂，干燥备用。
注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒剂，干燥备用。
每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。
管理上还要求医护人员要增强防护意识，了解感染危险、化学危险、消毒灭菌知识，并熟练掌握清洗消毒流程和操作规程。工作人员清洗消毒内镜时，应当配备有效防护用品，包括工作服、口罩、帽子、手套、护目镜或面罩、防护衣或防水围裙。有条件还应该做免疫预防，操作人员应该接种乙肝疫苗，并定期筛查结核病。
管理还要求医疗机构设有内镜诊疗中心的，其建筑面积应当与医疗机构的规模和功能相匹配，要设立病人的候诊室、诊疗室、消毒灭菌室、内镜贮藏室等等。使用化学消毒剂过程应该开启排风扇，以保持适当的气体交换，使戊二醛浓度不超过每立方米0.82毫克。
诊疗室内的每个诊疗单位应当包括：诊疗床1张、主机、吸引器、治疗车等等。每个诊疗单位的净使用面积不少于20平方米。手术室应设置内镜手术间、清洗室、器械准备室、消毒灭菌室。
在内镜应用的管理方面。内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。医疗机构使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备必须符合《消毒管理办法》的规定。内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
内镜室应当做好内镜消毒灭菌的登记工作。登记内容应当包括，就诊病人的姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
内镜应用的监测。医院感染管理部门负责对本机构内镜使用和消毒灭菌质量的监督管理。消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用的时间不得超过产品说明书规定的使用期限。
消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测，并做好监测记录。灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测，并做好监测记录。消毒后的内镜合格标准为，每一件细菌总数应该小于20个菌落形成单位。不能检出致病菌，灭菌后内镜合格标准为无菌检测合格。还要建立事故调查与报告制度，包括病例追踪、样品收集、措施评价和事故报告等等。
在结束这节课之前，我们作下小节。内镜清洗消毒必须配备合格的消毒设备和设施；医疗机构应规范清洗消毒流程；日常诊疗工作中应加强对内镜使用的管理和监督，不断发现问题，总结经验，努力探索感染控制的新技术和有效方法，为人类健康做贡献。