|
||
(二) 定义及临床特点
疟疾在我国古代称为瘴气，英文Malaria，为意大利文mala（不良）与aria（空气）二字合成。疟疾是由人体疟原虫所致的一种常见蚊媒寄生虫病。疟原虫经血流侵入肝细胞内寄生、繁殖，成熟后又侵入红细胞内繁殖，使红细胞周期性地成批破裂而发病。其临床特点为寒战、高热、继之大汗后缓解，呈间歇性发作。同时可有脾肿大、贫血以及肝、脑、肾、心、肠、胃等脏器受损引起的各种综合症。严重者可危及生命。
(二) 疟疾的危害
WHO用“伤残调整生命年” (Disability-Adjusted Life Years，DALYs）来表示疾病的负担。DALYs是指在伤残状态下生存的时间和因疾病早逝而丧失的时间。DALYs值越大，表示对健康的损害和生存质量的影响越大。
（三）疟疾的分类
人类疟疾共有4种，由4种不同的疟原虫引起：
1.间日疟，病原为间日疟原虫，主要在温带地区，也存在于某些亚热带、热带和寒带地区。
2.三日疟，病原为三日疟原虫，流行于热带非洲部分地区及东南亚局部地区，呈点状分布。
3.卵形疟，病原为卵形疟原虫，流行于非洲西海岸的小范围地区。
4.恶性疟，病原为恶性疟原虫，流行于热带与亚热带地区。
（一）疟疾流行的基本环节
疟疾流行的基本环节包括传染源、传播媒介、传播途径和易感人群。其中传染源为患有疟疾的病人、带虫者(血中有配子体)，传播媒介即是按蚊，传播途径主要是感染性按蚊叮咬，输血感染，经胎盘感染，易感人群对四种疟原虫普遍易感。
（二）流行特征
1．地区分布
热带和亚热带地区流行最严重，温带次之。间日疟分布最广，遍及热带与温带地区，恶性疟以热带最多和最严重。三日疟较少，卵形疟很少。
2．季节分布
一般是夏秋发病较多，在热带及亚热带地区四季都可发病。
3.影响疟疾流行的因素
自然因素和社会因素。
4.发病情况
从下表中可以看出，近两年来疟疾在我国的发病人数呈下降趋势，控制情况较好，但随着国际间交流的增多，我国人口去往国外，尤其是非洲的机会越来越多，无形中造成了疟疾传播机会的增多，消除疟疾、防治疟疾的工作仍需重视。
（一）疟原虫的形态
疟原虫是单细胞的生物，因此从形态上来讲肉眼是看不见的，要将血涂片经过吉姆萨或者瑞士染色后借助显微镜才能进行观察。经过染色后，疟原虫虫体的细胞质呈蓝色，细胞核为红色或紫红色，其代谢产物为疟色素，不着色、仍呈棕褐色。
疟原虫的形态在不同阶段是不同的，主要分为4种：小滋养体、大滋养体、裂殖体、配子体。
1.小滋养体
小滋养体是疟原虫侵入红细胞的初级阶段。细胞质呈环状、中央为一空泡，细胞核为点状位于细胞质的一边，形似指环，故又称环状体。被侵入的红细胞大小无明显变化。如右图所示。
2.大滋养体
细胞核变大，被寄生的红细胞胀大，并出现染成红色的薛氏小点，又称阿米巴样体。虫体细胞质增多，有时伸出伪足，形态不规则，有疟色素。如下图所示。
3. 裂殖体
虫体继续增大，细胞质逐渐变，细胞核分裂、疟色素增多且不均匀，再分裂形成裂殖子，此时疟色素聚集成团。如下图所示。
4.配子体
虫体呈圆或卵圆形，有一个细胞核、疟色素分布均匀。
(二) 疟原虫生活史
疟原虫的生活史包括在人体内的发育和在蚊体内的发育两个阶段，而在人体内又分为红外期和红内期。红外期是在红细胞外，即在肝细胞内。
1.人体内阶段
在人体内进行无性增殖并形成雌雄配子体。
红细胞内疟原虫经几次裂体增殖后，裂殖子不再进行核分裂，逐渐发育为雌、雄配子体。这是疟原虫有性生殖的开始。
2.蚊体内阶段
有性的配子生殖
雌性按蚊吸患者血液时，雌雄配子体进入蚊胃→雌、雄配子→合子→动合子→卵囊（吸血后24~72小时）。
无性的孢子增殖
卵囊内核反复分裂→形成数以千万的子孢子→成熟子孢子→蚊唾液腺。
（一）疟疾的病理过程
疟疾的病理过程主要是：
1.疟原虫对红细胞的入侵和破坏。
2.全身与局部的循环改变。
3.机体的免疫反应。
（二）疟疾常见症状的发病机制
1.发热—（1）红细胞破裂逸出裂殖子（2）疟原虫代谢产物（3）细胞分解产物
2.贫血—（1）红细胞破裂（2）脾脏强化其吞噬能力（4）红细胞聚集、破坏增多（5）骨髓造血功能受抑等
3.肝脾肿大—单核-吞噬细胞增生活跃、大量吞噬及消毁红细胞，释出疟色素，积聚在组织间隙及吞噬细胞内，使血管发生阻性充血。
4.肾脏病变—免疫复合物引起的Ⅲ型变态反应。
疟疾的诊断，最重要的依据就是患者的临床表现，那么疟疾典型发作、重型或凶险型疟疾以及非典型疟疾的具体临床表现是什么呢？
|
||
任何疾病的发生都存在潜伏期：指疟原虫子孢子侵入人体到出现临床症前的时间，包括红外期及红内期裂体增殖，血中疟原虫达到一定数量所需的时间。
潜伏期时间长短：疟原虫种株、子孢子数量和机体的免疫力有密切关系。恶性疟的潜伏期为7～27天；三日疟的潜伏期为18～35天；卵形疟的潜伏期为11～16天；间日疟的短潜伏期株为11～25天，长潜伏期株为6~12个月或更长。
红内期裂殖体增殖是主要的致病阶段。疟原虫在细胞内裂体增殖的周期需要的时间：恶性疟 36-48小时 / 间日疟和卵形疟 -48小时 / 三日疟 -72小时。
（一）典型发作
1.间日疟—起病多急骤、初发热型多不规则、症状发作多始于中午前后或傍晚。隔日定时发作者约占半数。典型发作分为三期：发冷期、发热期、出汗期。
（1）发冷期：骤然发冷、寒战、口唇青紫、皮肤苍白、脉细数、血压升高、初发者持续15分钟左右；反复发作者此期可长达3～45分钟。
（2）发热期：寒去热来，体温39～41℃，头痛、肌肉关节疼痛，口干、烦渴、甚至谵妄、抽搐、昏迷。本期持续2～6小时。
（3）出汗期：大汗淋漓、热退，感觉舒服但困倦，常安然入睡。此期约2～3小时。
典型发作全程约6～10小时，间歇期无症状，每48小时发作一次。发作不规律的原因为体内有两组或两组以上不同发育周期的虫株；不同种类的疟原虫混合感染。
2.恶性疟—前驱症状较多，常有畏寒、头痛、乏力、肌肉酸痛、纳差等。分期也分为发冷期、发热期、出汗期。
（1）发冷期：有畏寒，但无寒战；
（2）发热期：热型多不规则，可出现间歇性低热，以后热度渐高，发热时间延长，呈弛张热或稽留热。48h内可见二次发热，体温曲线呈“M”型；
（3）出汗期：有出汗，但不会大汗淋漓。
如有其他疟原虫混合感染，热型不规则，症状复杂。
3.三日疟—隔二日热发作；还有三个重要特点：（1）无症状虫血症患者较多；（2）三日疟肾病；（3）疟原虫在骨髓内存活时间长。
4.卵形疟—与间日疟相似。
（二）其他症状与体征
1.贫血：疟疾反复发作多次后，常有贫血，恶性疟疾的贫血较明显。
2.脾肿大：轻度肿大质软。反复多次发作后明显肿大，质较硬。
3.肝肿大：肝轻度肿大，压痛，血清ALT可增高。
（三）重型或凶险型疟疾
出现以下一种或一种以上临床表现。
1.脑型疟：90%以上由恶性疟引起，其中儿童约占70～80%。体温多达40℃以上，中枢神经系统症状明显，包括剧烈头痛、烦躁、谵妄、抽搐、嗜睡、昏迷，病死率为10％～30％。体征可有瞳孔对光反应迟钝、颈强直、克氏症巴氏症均可阳性。脑脊液检查显示颅内压增高，常规和生化无明显变化。
2.休克：原因为血容量不足和严重过敏。
3.急性肾衰竭：见于严重感染患者，（1）红细胞原虫感染率常在10％以上；（2）休克或溶血时间过长。表现为尿少，24小时尿量成人＜400ml，儿童＜12ml，继而无尿，补充液体后无改善，血清肌酐和尿素氮升高。
4.严重肝损害型：重度黄疸，血清胆红素增高以直接胆红素为主，伴有ALT明显升高，肝明显肿大伴压痛。多见于重度感染者，少数可出现肝肾综合征，病死率极高。
5.呼吸衰竭型：出现呼吸加速、气短、呼吸困难、青紫，咳血性泡沫痰等，双肺散在水泡音。部分患者可因液体输入过量、高原虫血症、肾衰竭及妊娠等，是其发生的重要因素。常伴有代谢性酸中毒。
6.胃肠型：可表现为急性胃肠炎的症状，有的类似痢疾；有时出现严重水泻，类似霍乱；少数病例酷似急腹症。
7.黑尿热：主要见于恶性疟，机制尚不十分明确。可能的原因（1）G6PD缺乏；（2）使用了伯氨喹、奎宁等药物后，红细胞由于药物和/或疟原虫作用所引起的自身免疫的结果；（3）一些非特异性因素，如疲劳、外伤等是促发因素。表现为溶血性黄疸和血红蛋白尿，死亡的主要原因主要是血红蛋白堵塞肾小管导致急性肾功能衰竭。
（四）疟疾的再燃与复发
1.再燃：患者临床症状得到控制，但血液中的疟原虫没有完全清除，经过一段时间后，残存的无性体疟原虫再次大量增殖，导致又一次出现临床症状（4种疟原虫均可出现）
2.复发：患者经治疗临床症状得到控制，同时血液内的疟原虫也完全消除，但肝细胞内的疟原虫没有完全清除。一段时间后肝内疟原虫迟发型子孢子复苏，再次在肝细胞中进
行裂体增殖，产生的裂殖子侵入红细胞并大量繁殖，再次出现临床症状（见于间日疟和卵形疟）。
（五）特殊类型疟疾
1.先天性疟疾
婴儿主要表现为发热、但热型欠规则，不安、厌食、呕吐腹泻等，也可出现肝大、贫血。
2.输血性疟疾
寒战、发热、出汗，症状较典型。
3.孕妇疟疾
症状较典型，感染恶性疟时易发展为重症疟疾伴低血糖，常造成早产或死胎，产出的婴儿体重也偏低。
4.婴幼儿疟疾
热型欠规则，多表现为哭闹不安或精神欠佳、厌食、呕吐，易发展为重症疟疾或脑型疟。疟疾的典型发作包括哪几期（ ）。
| A. 潜伏期、发热期 | ||
| B. 发热期、发冷期 | ||
| C. 发冷期、发热期、出汗期 | ||
| D. 出汗期、发热期 |
正确答案：C
解析：疟疾的发作包括发冷期、发热期、出汗期，所以答案C正确。
（一）病原学检查：血涂片查找疟原虫（厚、薄涂片）
（二）免疫学检查：疟原虫澳卡
（三）血常规检查
（四）尿常规检查
（五）血液生化检查
（一）诊断
1.流行病学史
2.临床表现
3.实验室诊断
4.实验性治疗
（二）鉴别诊断
1.伤寒、副伤寒及其他沙门氏菌感染
2.登革热
3.急性上呼吸道感染
4.败血症
5.乙型脑炎和流行性脑脊髓膜炎
6.附红体病
7.巴贝西虫病
8.黑热病
疟疾的诊断在以下选项中，不包括哪项（ ）。
| A. 流行病学史 | ||
| B. 临床表现 | ||
| C. 实验室诊断 | ||
| D. 病理诊断 |
正确答案：D
解析：疟疾的诊断包括流行病学史、临床表现、实验室诊断、实验性治疗，所以答案D正确。
（一）治疗
1.病因治疗-抗疟药物，其治疗原则为：安全、有效、合理、规范
（1）间日疟的治疗
氯喹+伯氨喹：氯喹第1天600mg顿服或服300mg间隔6～8h再服300mg，第2天、第3天各服1次，每次300mg，总剂量1200mg。从服氯喹的第1天起，同时服伯氨喹，每日1次，每次22.5mg，连服8天，总剂量180mg。
上述剂量均为基质；三日疟、卵形疟也可用此疗；口服吸收快，排泄慢，作用持久。副作用轻，有头晕、恶心、呕吐与腹痛等。其过量可引起心动过慢、心率失常与血压下降。老年人与心脏病者慎用；孕妇、1岁以下婴儿、有溶血史或其家属中有溶血史者禁用伯氨喹
G6PD缺乏地区的人群，应在医务人员监护下服用伯氨喹；治疗无效时，改用青蒿素类药物的复方制剂或联合用药。
（2）恶性虐的治疗
首选青蒿素类药物及其衍生物，最好用以青蒿素为基础的复方或联合用药，任选一种。双氢青蒿素：每片20mg，成人60mg，qd（儿童按年龄递减）首次加倍，连服5～7d蒿甲醚：口服每片40mg，成人80mg，qd首次加倍，连服5～7d；青蒿琥酯：口服每片50mg，成人50mg，bid首次加倍，连服5d。双氢青蒿素哌喹片：每片含双氢青蒿素40mg，磷酸哌喹320mg。成人首次2片，6～8h2片，24h2片，32h2片。青蒿琥酯片加阿莫地喹片：每片含青蒿琥酯50mg阿莫地喹150mg。每日顿服各4片，连服3日。复方青蒿素片：每片含青蒿素62.5mg哌喹375mg。首次2片，24h2片，总剂量4片。复方磷酸萘酚喹片：每片含青蒿素125mg萘酚喹50mg。口服总剂量8片，1次顿服。复方蒿甲醚片：每片含蒿甲醚20mg，本芴醇120mg。首日服2次，每次4片，第2～5日，每日服1次，每次4片。
（3）重性疟疾的治疗
任选下列一种方案
蒿甲醚注射液：每支80mg，成人80mg，肌注qd.连用7日，首次加倍。
青蒿琥酯注射液：每支60mg，静脉注射每日1次，每次60mg，连用7日，首次加倍。
咯萘啶注射液：每支80mg，肌注或静脉滴注，每日1次，每次160mg，连用3日，总剂量480mg，最大剂量不超过640mg。
（4）孕妇疟疾治疗
间日疟采用氯喹治疗
恶性疟孕期3个月内者可用磷酸哌喹；3个月以上者ATC治疗；重症者选用蒿甲醚或青蒿琥酯注射剂治疗。
（5）间日疟休止期根治
伯氨喹：口服总剂量180mg，每日1次，每次22.5mg，连服8天。
2.对症、并发症的治疗及脏器支持治疗
主要是加强护理，预防感染。
（1）高热、抽搐的处理及肾上腺皮质激素的应用。
（2）注意水、电解质的平衡。
（3）补液的问题：多用葡萄糖或低分子右旋糖酐。
（4）贫血和血小板减少的治疗。
（5）保肝、降酶、降黄。
（6）保护心肌细胞。
（7）胃肠功能不全，胃肠粘膜的保护。
（8）脑水肿的处理：常用甘油果糖或25%甘露醇。
（9）肾功能受损的患者，早期可用甘露醇或利尿剂，必要时应予血透析。
（10）昏迷病人条件允许时应用呼吸机、心电监护等。
（二）预防
1.控制传染源：积极治疗病人
2.传播媒介的预防：灭蚊和防蚊虫叮咬
3.献血：来自于疟区无疟疾症状，且未服用过抗疟疾药物，离开疟区5个月后方可献血；如感染过疟疾或服用过抗疟药，包括预防药物，应在停止治疗以及离开疫区3年后方可献血。
4.疟疾的药物预防：
（1）磷酸哌喹片：每月1次，每次600mg睡前口服。连续服用时间不宜超过4个月。如需要继续服用，则应停药2～3个月再次预防服药。
（2）氯喹：每7`～10天口服1次，每次300mg。
 |
|
 |
本节课主要介绍了疟疾的相关知识，首先讲述了疟疾的定义、临床特点、危害以及分类，接着讲解了疟疾的流行病学特点，然后指出了疟原虫在不同的阶段以不同的形态存在，介绍了其病原学的特点，最后详细讲解了疟疾的发病机理和病理、临床表现、实验室检查、诊断和鉴别诊断以及治疗和预防。 |
 |
|