儿童持续性肾替代疗法

首都医科大学附属北京儿童医院 刘小荣

 

一、定义

持续性肾脏替代治疗 ( CRRT ,即连续血液净化) 是指一组体外血液净化治疗技术,要持续治疗 24 小时,它的主要原理为弥散、对流以及吸附。肾脏的替代疗法包括腹膜透析、血液透析。持续性肾脏替代疗法对于危重病人其是血液循环容量不稳定的儿童具有重大意义。

二、适应证

(一)肾脏病

对于急性肾衰竭伴有血流动力学不稳定和需要持续性清除过多容量或毒性物质时,可以应用持续性血液替代治疗。慢性肾衰竭伴有急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定时,也可以考虑用持续性血液净化疗法。

(二)非肾脏病

非肾脏病也可以用 CRRT 治疗,如多器官功能障碍综合征、急性坏死性胰腺炎、慢性心力衰竭、严重的液体 潴留 / 需要大量补液、全身炎症反应综合征、挤压综合征、心肺旁路、电解质和酸碱代谢紊乱以及药物和毒物中毒,均可考虑用 CRRT 治疗。

(三)急性肾衰竭治疗时机

2000 年 Ronco 和 Bellomo 提出急性肾衰竭 CRRT 指征包括: 1. 非梗阻性少尿 (UO<200mL/12h) 或无尿 (UO<50mL/12h) ; 2. 氮质血症 (BUN>30mmol/L) ; 3. 高钾血症 (K+>6.5mmol/L) 或血钾迅速升高; 4. 重度代谢性酸中毒 (pH<7.1) ; 5. 药物应用过量且可被透析清除; 6. 怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病; 7. 严重的钠离子紊乱 ( 血 Na+>160mmol/L 或 <115mmol/L) ; 8. 临床上对利尿剂无反应的水肿 ( 尤其是肺水肿 ) ; 9. 无法控制的高热 ( 直肠温 > 39.5 ℃ ) ; 10. 病理性凝血障碍需要大量血制品。 以上符合任何 1 项可以开始 CRRT ,符合任何 2 项必须开始 CRRT 。

( 四 ) 儿童 CRRT 的适应证

1 .代谢危象,如先天代谢缺陷、高氨血症、高氨酸血症;

2 .败血症伴有或者不伴有急性肾衰竭, CRRT 可以去除大量的炎性介质。

(五) 慢性肾衰竭治疗时机

符合慢性肾衰竭标准,同时合并有肺水肿、脑水肿、血流动力学不稳定、顽固性心衰、透析或者超滤不充分。

三、模式

CRRT 的模式有:缓慢持续性超滤( SCUF )、持续性静 - 静脉血液滤过( CVVH )、持续性静 - 静脉血液透析( CVVHD )、持续性静 - 静脉血液透析滤过( CVVHDF )。

缓慢持续性超滤( SCUF )的特点是:能够缓慢持续超滤维持液体平衡;无明显对流清除溶质;无需透析或置换液。它的适应证主要有:容量超负荷(无论有无肾衰竭), 如肾病顽固性水肿,难治性充血性心衰容量负荷过多。

持续静 - 静脉血液滤过( CVVH )的特点是:通过对流清除溶质;溶质清除充分;通过超滤清除水分,需要置换液, 用放于透析器前(稀释前)或透析器后(稀释后)的消毒置换液,部分或全部替代超滤液 。 适应证 : 如肾损害合并脓毒症等,以清除中大分子为主。

持续性的静 - 静脉血液透析( CVVHD )的特点: 通过弥散清除溶质、可以通过超滤清除过多液体、需要透析液透析器内透析液反向流动,通过弥散清除溶质(小分子)。适应证:以清除小分子毒素为主,如单纯急慢性肾衰竭。

持续静 - 静脉血液透析滤过 特点:结合了 CVVH 与 CVVHD 的特点、具有滤过和透析的双重优势、对流和弥散清除溶质、通过超滤清除液体、需要置换液和透析液。适应证:清除小分子及中大分子,如肾衰竭合并 MODS 或高分解代谢状态。 在肾衰竭合并多脏器功能衰竭时或者是有高风险状态时可选用 CVVHDF 的方式,对于患儿的溶质清除以及超滤过多的液体是较好的方式。

PPT12 中表格为 CRRT 常用模式比较,可以看出: SCUF 的血流量低( 50 — 100ml/min ), CVVH 、 CVVHD 、 CVVHDF 在 50-200ml/ min ; CVVHD 和 CVVHDF 有透析液,透析液的流量是 10 — 20ml/min ; CVVH 、 CVVHD 、 CVVHDF 溶质的清除力很大。 CVVH 和 CVVHDF 对中分子的清除力较强; SCUF 、 CVVH 和 CVVHDF 是高通量的血滤器 / 透析器, CVVHD 是低通量; SCUF 和 CVVHD 不需要置换液, CVVH 和 CVVHDF 需要有置换液; CVVH 以对流方式进行溶质转运, CVVHD 用弥散方式进行溶质转运, CVVHDF 是对流加弥散的使溶质进行转运; SCUF 只用于清除过多的液体, CVVH 主要是清除较大分子物质, CVVHD 清除小分子物质, CVVHDF 主要是清除中小分子物质。

PPT13 中表格所示为急性肾衰竭各种替代疗法的优缺点比较:腹膜透析的复杂程度比较低,也适合于低血压病人,有效性为中度,容量中等,不需要抗凝;间歇性血液透析的复杂性中等,不能用于低血压,透析效果好,容量控制中等,需要采取抗凝; CVVH 的复杂性中等,为低血压的首选,它有效性中等,容量控制好,也需要抗凝; CVVHDF 的复杂性更高,低血压的首选透析方式,有效性很高,溶质的控制容量很好,也需要有抗凝质的支持。

PPT14 中的表格为儿科急性肾衰替代疗法选择:当透析目标是超滤,血压正常时,可以选用间断血液透析,如果出现血液动力学状态不稳定如低血压,要用持续血液滤过或腹透的方式;当透析目标是清除尿素,血压正常时可以考虑间歇性血液透析或腹膜透析,如果患儿有低血压,可以采用持续性血液滤过或腹膜透析;对于高钾血症,血压正常或者低血压均可采用间断血液透析,因为血液透析对于小分子的清除很快,效果会更加明显;纠正代谢性酸中毒时,如果血压正常,各种血液替代治疗均可使用,如果有低血压,最好采用持续性的血液滤过或者腹膜透析;治疗高磷酸盐血症时,无论患儿血压是否正常,各种血液替代治疗均可使用,持续性血液滤过在血压低时效果更好,可使血液动力学的稳定性更高。

如果要快速清除水分,可以用间歇性的血液透析或 CRRT ;如果要快速清除液体(透析的毒素,肿瘤溶解综合征以及症状性的高血钾),可以选择间断性的血液透析或者持续性的 CRRT ;对于血液动力学不稳定或者紧急清除液体,首选 CRRT ;对术后心脏病患儿,有较少量的液体负荷过多,血流动力学不稳定,首选腹膜透析。

四、 CRRT 通路必备

血管通路、血滤器、 CRRT 的机器、置换液及透析液及抗凝剂的选择是保证 CRRT 治疗成功的必要条件。

(一)血管通路

血管通路是 CRRT 成功的关键,通常选择双腔静脉导管,我们医院通常使用股静脉穿刺进行血管通路的临时建立,如果选择颈内静脉和锁骨下静脉,安全性相对较小。

血管通路型号的选择参见 PPT18 中表格:如果患儿年龄小于 6 个月,用 5F 的通路血管管路型号,通常在脐静脉或股静脉插管;患儿在 6-12 个月,选择 6.5F 管路型号,选择的部位也是股静脉或者脐静脉; 5-15kg 的患儿可以给 8F 的双腔管,股静脉和锁骨下静脉以及颈内静脉进行插管; 16-30kg 的患儿可以选择 9F 的双腔导管,通常选择股静脉、锁骨下静脉以及颈内静脉插管;大于 30kg 的患儿通常选择 11.5F 的双腔管,优先选择股静脉插管,或者锁骨下静脉及颈内静脉。

(二)血滤器

国内现售的 CRRT 用滤器的规格见 PPT20 中的表格。

滤器和管路的容量的匹配也非常重要,体外循环血量应该小于有效循环血量的 10% :小于 10kg 患儿的血容量最好不要超过 80ml/kg ,体重大于 10kg 患儿的体外循环血量血容量最好在 70ml/kg 。滤器膜面积通常不能大于患儿的体表面积,我院常使用金宝的 M100 ,它的预充是 107 ,比较适合体重大于 15kg 的患儿。 M60 的预充是 84ml ,适合于体重大于 5kg 的患儿; M10 的预充是 50ml ,比较适合于新生儿。费森尤斯的 AV70 ,预充是 70ml ,比较适合于新生儿; AV400S 的预充是 100ml ,体重大于 5kg 的患儿可以选用; AV600S 的预充是 100 ,体重大于 15kg 的患儿可以选择。

应该强调的是全部体外血量不能多于患者血容量的 10% ( 即 < 8ml/kg) ,如果〉 10% 患者血容量,应补充血(全血或非全血)或 5% 白蛋白输注。

(三)置换液

置换液有前稀释法和后稀释法,通常置换率是 30-50ml/kg/hr ,或者是 2000 ml/ 1.73m2 /hr ,最小是 100ml/hr ,最大量为 2000ml/hr 。

(四)抗凝剂

抗凝剂的使用是保证 CRRT 成功的重要因素,可以选用肝素、低分子肝素以及局部的 枸橼酸盐抗凝。当血小板小于 50000 或者 INR 大于 2 ,或者 APTT 大于 60 秒,不需要抗凝剂。

抗凝剂首选肝素,首剂通常是 20-50 U/kg ,维持剂量通常是 5-20 U/kg/hr ,

在抗凝的过程中要保证活化凝血时间达到 170 — 210 秒。

局部抗凝的效果依赖于柠檬酸盐与钙的鳌合能力,需要不含钙的柠檬酸盐置换液, 氯化钙也可以通过另外的通道给予,需要性能好的滤过器。低钙血症的危险以及代谢性碱中毒均用 枸橼酸。

五、 CRRT 处方

通常有 4 个方面:血流量通常是 4-6ml/kg/min ;可以采取的方式有 CVVH 、 CVVHD 或者 CVVHDF ;在 CVVH 和 CVVHDF 方式中,置换液的量通常是 2000ml/1.73m2/h ,透析液通常给 2000 ml/1.73m2/h ;抗凝选择肝素、局部 枸橼酸盐抗凝。

六、 CRRT 的并发症

主要有血管通路的出血(主要和抗凝剂有关),其次是过量超滤,再次有低体温;另外, AN69 膜在使用时尽量避免使用转化酶抑制剂,可引起缓激肽释放综合征,出现低血压及其他反应;最后,可以出现电解质的失衡,如低钾血症。

CRRT 增加除脂肪以外的营养素(如氨基酸、糖及微量元素)的丢失,每升超滤液中氨基酸丢失量为 0.2g , 急性肾功能衰竭( ARF )重症患者应当补充蛋白质 1.5 -2.5 g /kg.d 。

七、 CRRT 药物剂量调整

抗生素是重症患者治疗中最常用药物,其调整原则有:分布容积大(亲脂性)药物较分布容积小(亲水性)药物不易被 CRRT 清除,一般不需补充 剂 量;主要经非肾脏代谢药物一般不需额外补充剂量; 调整时 查询说明书或相关手册;个别药物需要检测血药浓度。

八、 CRRT 的优缺点

急性腹透的优点有:简单,建立 PD 通道快速、容易,配套设备非特异,花费较低,不需要额外的人员;适用于病情不稳定的患者;持续、缓慢的移除液体和清除溶质;透析液可补充额外的热量。 缺点有 : 超滤和清除溶质较慢,不适用于严重的液体超载和严重高血钾。 不适用于: 肺功能不良 、 广泛腹部手术 、 严重乳酸酸中毒 、 存在漏出问题和功能障碍 、 高血糖等。

间歇性血液透析的优点:可在最短时间内进行透析;快速清除溶质及液体(如药物中毒、肿瘤溶解综合征、尿素循环缺陷造成的高血氨);可纠正某些酶缺陷造成的溶质紊乱 ( 如高血氨 ) ;可单独行超滤;在缺失 CRRT 的中心,可进行长期缓慢的透析治疗 (SLED) 。 缺点 : 小婴儿建立血管通路较难 ; 液体摄入受限影响营养补给 ; 不适于血流动力学不稳定的病人 ; 容易出现透析失衡综合征 , 透析膜生物不相容;延长急性肾衰透析时间 ; 需要中心配备技术专家和培训人员。

持续性肾替代治疗 –CRRT 的优点:持续性清除溶质和液体适用于心血管不稳定和低血压的患者;不需限制液体摄入;可纠正代谢失衡 - 严重代谢性酸中毒、乳酸酸中毒、酶代谢缺陷等;可清除炎性因子(败血症相关的 炎性因子 )。 缺点有:要建立复杂的血管通路,专业技术设备比较高,技术性比较复杂,费用较高。