一、血液透析、血液灌流以及中分子物质的基本概述
（一）血液透析概念及作用 
1 、血液透析的概念
血液透析是利用半透膜原理，将患者的血液与透析液同时引进透析器，在透析膜两侧呈反方向流动，凭借半透膜两侧的溶质浓度梯度、渗透梯度和水压梯度，通过弥散、对流、吸附方式进行清除毒素。
2 、血液透析的作用
（ 1 ）清除毒素：凭借半透膜两侧的溶质浓度梯度、渗透梯度和水压梯度，通过弥散、对流、吸附方式进行；
（ 2 ）清除体内多余的水分：通过超滤和渗透清除；
（ 3 ）补充机体需要的物质，纠正电解质、酸碱平衡紊乱。
（二）血液灌流作用机理
血液灌流是近年来对血液透析患者实施的一项吸附型的血液净化技术，通过吸附罐内的吸附剂吸附毒物、药物及其代谢产物，以达到治疗目的。血液透析联合血液灌流治疗尿毒症患者能增加中分子毒素的排泄。
（三）中分子物质概念、作用及危害
1 、中分子物质的概念
中分子物质指分子量 500～5000 道尔顿间的混合物。主要是内分泌激素，包括甲状旁腺激素、胰岛素、β2-MG 等毒性物质在体内积聚，构成对机体的损害。
2 、中分子物质的作用
中分子物质具有减慢神经传导速度、加重贫血、抑制免疫功能、心脏毒性等。
3 、危害
长期存于体内，会引起中分子物质相关的心血管病变，如：
（ 1 ）抑制免疫并发感染；
（ 2 ）食欲下降营养不良；
（ 3 ）β2- 微球蛋白沉积引起透析相关性淀粉样变；
（ 4 ）甲状旁腺激素引起肾性骨病、皮肤搔痒、神经系统功能紊乱等。
随着尿毒症发生率逐年增高，（ ）成为目前治疗尿毒症病人的可靠方法之一
| A. 中医降浊还原法 | ||
| B. 血液透析 | ||
| C. 肾移植 | ||
| D. 穴位敷贴 |
正确答案：B
解析：随着尿毒症发生率逐年增高，血液透析成为目前治疗尿毒症病人的可靠方法之一。
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（一）患者标准
选择患者标准，能维持常规透析的患者，且维持血液透析在 3 个月以上，有中分子中毒症状明显者，如皮肤搔痒、食欲不振、睡眠不好等。尿量每天小于 800 毫升，无严重透析病禁忌证者。
（二）相对禁忌证
随着透析技术的改进，血液透析已无绝对的禁忌证，下列情况为相对禁忌证：
1 、休克或低血压，血压低于 80 mmHg者；
2 、严重的心肌病变导致的肺水肿和心力衰竭；
3 、严重的心律失常；
4 、有严重出血倾向或脑出血；
5 、晚期恶性肿瘤极度衰竭临终患者；
6 、精神病及不合作者或家属不同意透析者。
（一）血液透析联合血液灌流治疗的准备
1 、人的准备：包括护士的准备和病人的准备；护士要了解治疗的原理及治疗过程中可能出现的并发症；对病人及家属要做好思想工作。
2 、机器的准备；
3 、物品的准备：包括透析液、血液灌流器（活性炭、树脂）两种、透析器、血液管路、内瘘穿刺针或双腔血液透析导管及 5% 葡萄糖、 0.9% 生理盐水、肝素注射液。同时，检查包装是否破裂，尤其是透析器和吸附柱本身不能有破损；药品和一次性物品一定要在有效期内进行使用。
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（二）治疗过程中的操作步骤
1 、预冲
（ 1 ）连接管道
连接管路，同血液透析，当预冲盐水冲至透析器时，将血液灌流器串联于透析器前。
（ 2 ）灌流器的糖化
连接好灌流器后，关闭生理盐水预冲，将 5% 的葡萄糖注射液 500 ml 连接与动脉管路补液口，打开 5% 葡萄糖注射液，进行预冲灌流器，达到灌流器的糖化。 
（ 3 ）灌流器的冲洗
用 0.9% 生理盐水冲洗，速度为 100～200ml/min ，冲洗时，需用手轻拍及转动灌流器，清除脱落的微粒，排除气泡，同时观察有无活性炭（树脂）粒随液体流出，如有应及时更换。
（ 4 ）透析器的排气
用手轻轻拍打透析器侧壁或上端，有助于排除气体。
（ 5 ）灌流器肝素化
用生理盐水冲洗至 200ml时，将动静脉管路连接闭路循环，然后从静脉壶内注入肝素 100mg，以 200ml/min 的速度进行闭路循环，不少于 30 分钟，以保证灌流器充分肝素化。
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2 、体内肝素化
灌流器肝素化的同时我们为患者穿刺静脉，建立血管通路，以 0.7～1 mg/kg体重的肝素量推入首次肝素剂量，然后再以 5ml 生理盐水从静脉端推入，以确保肝素全部进入体内，完成体内肝素化。
3 、透析处方的设定
透析时间、总脱水量、每小时追加肝素量、追加肝素时间、透析液流量、透析液温度、透析液钠浓度。 
4 、连接病人
血液灌流初始时的血流量从 50ml/min （视患者血压情况）逐步增加至 200ml/min ，持续 2 小时左右结束。
5 、监测
监测，在治疗过程中我们要对生命体征和系统进行监测，半小时测量血压一次，动脉压、静脉压、空气监测等都要随时观察变化。
6 、结束灌流
当血液透析联合血液灌流治疗两小时后，灌流结束，把灌流器倒过来，动脉端朝上，静脉端朝下进行回血，回血步骤同血液透析，回血后取下灌流器继续进行血液透析治疗。
（三）注意事项
1 、治疗时的注意事项
（ 1 ）使用前检查灌流器外壳有无破损或过期；
（ 2 ）不要将灌流器内灌注液放掉，以免重新排气；
（ 3 ）固定灌流器时不可用力过大；排气时禁用金属器械敲打，以防损坏；
（ 4 ）血液透析与血液灌流并用时，应将灌流器串联在透析器前，否则容易凝血。
（ 5 ）灌流持续时间 2 小时为宜；
（ 6 ）患者如有出血倾向，灌流结束后停用肝素，并于透析结束时用 1 ：1的鱼精蛋白中和肝素。
2 、过敏反应
（ 1 ）个别患者在灌流开始的数分钟内，一旦发生过敏反应，应立即终止灌流，静脉推注地塞米松，并进行对症治疗。
（ 2 ）观察要点，如注意患者有无寒战、发热、口周麻木、胸闷、呼吸困难等。
3 、凝血原因及措施
（ 1 ）原因
肝素用量不足、灌流器肝素化不足、全身肝素化不充分。
（ 2 ）措施
首先，灌流器肝素化不充分，预冲时，将 100 毫克肝素钠加入动静脉管路密闭循环，以每分钟 200 ml的流速，循环时间不小于 30 分钟；其次，全身肝素化，首次剂量每公斤体重 0.7～1 mg，静脉给肝素 20 分钟后，再开始体外循环。灌流开始 20 分钟时，一次性追加肝素 5～8 mg；第三，灌流初始时血流量从 50 ml/min 逐步增加至 200 ml/min ，保证足够的血流量；第四，必要时根据试管法凝血时间调节肝素用量，使题外循环凝血时间保持在 40～60 分钟；第五，防止低血压发生；第六，严重凝血时立即停止治疗，严禁将凝固的血液强行回输体内。
4 、低血压措施
严密观察患者的体温、脉搏、呼吸和血压变化，特别注意灌流初期由于血容量减少引起的血压下降。
措施：
（ 1 ）如发现血压降低，立即减慢血泵速度，保持患者头低脚高位，扩充血容量，必要时加用升压药。
（ 2 ）由于心功能不全、重度休克等引起的低血压，若经相应处理没有好转，应及时停止灌流。
5 、动、静脉压
（ 1 ）动脉压低限报警：动脉穿刺针或留置导管抵住血管壁或堵塞引起，应及时处理。
（ 2 ）动脉压高限报警：提示灌流器内阻力增加，可能有凝血倾向，应及时追加肝素。
（ 3 ）静脉压低限报警：因血流量不足，灌流器凝血所至。
（ 4 ）静脉压高限报警：提示静脉壷内凝血，滤网堵塞。
提示灌流器内阻力增加，可能有凝血倾向，应及时追加肝素是（）
| A. 动脉压高限报警 | ||
| B. 动脉压低限报警 | ||
| C. 静脉压高限报警 | ||
| D. 静脉压低限报警 |
正确答案：A
解析：动脉压高限报警，提示灌流器内阻力增加，可能有凝血倾向，应及时追加肝素。
6 、结语
传统的 HD ，只能清除小分子的毒性物质，对大分子的毒素则没有清除效果，而 HP 有良好的吸附作用，对大中分子的尿毒素有相对特异性的吸附作用，采用 HD 联合 HP 治疗尿毒症，全面清除尿毒症患者的代谢产物、毒素、致病因子以及调节水、电解质与酸碱平衡，可防止患者并发症，提高生活质量，延长生命。
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尿毒症的早期症状是比较明显的，我们要提高警惕，早发现早治疗。血液灌流是近年来对血液透析患者实施的一项吸附性的血液净化技术。通过吸附灌内的吸附剂吸附毒物、药物及其代谢产物，以达到治疗的目的。血液透析联合血液灌流治疗尿毒症患者能增加中分子毒素的排泄。血液透析联合血液灌流操作容易，是一项安全有效的治疗手段。 |
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